מצב סיעודי הינו מצב בו האדם סובל מהתדרדרות תפקודית ומתקשה בביצוע פעולות היום יום – ניידות, מעברים משכיבה וישיבה לקימה, הלבשה, רחצה ושליטה על סוגרים או סובל מהתדרדרות קוגניטיבית בגינה הוא זקוק להשגחה צמודה במשך מרבית שעות היממה.
למשרדנו הגיע אדם סיעודי בן 90 אשר היה מבוטח בביטוח סיעודי.
חברת הביטוח אישרה את תביעתו ולאחר מספר חודשים החליטה באופן שרירותי כי הוא כבר אינו סיעודי והפסיקה את התשלום החודשי.
במסגרת בדיקת התיק על ידי משרדנו, נמצא כי הלקוח היה סיעודי עוד לפני מועד האישור הראשוני בהתאם משרדנו הגיש תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח לקבלת תגמולי הביטוח רטרואקטיבית לפני מועד אישור התביעה הראשוני, לקבלת תגמולי הביטוח מהמועד בו החליטה חברת הביטוח להפסיק את התשלומים באופן שרירותי וכן לסעד הצהרתי להמשך תשלום תגמולי הביטוח באופן רצוף למשך שארית חייו.
משרדנו הצליח להשיג ללקוח 12 חודשי תשלום רטרואקטיביים בסך של 73,000 ₪ וכן תשלום מלוא תגמולי הביטוח בסך של 6,000 ₪ לחודש מהמועד בו הופסק התשלום והמשך תשלום חודשי עד למועד פטירתו חו"ח.
נציין כי קבלת פיצוי רטרואקטיבי בתביעות סיעוד הינו הישג משמעותי שכן חברות הביטוח אינן נוטות לאשר פיצוי בגין תקופת עבר.
חשוב להדגיש שרוב פוליסות הסיעוד מוגבלות במספר חודשי הפיצוי ומטרת חברות הביטוח הינה לשלם כמה שפחות חודשים ולקוות כי במהלך התקופה ממועד אישור התביעה המבוטחים ילכו לבית עולמם וכך לא "ינצלו" את כל חודשי התשלום שרכשו.
