תביעת סיעוד

מה חשוב לדעת על תביעות סיעוד? משרד עו"ד קן-דרור הראל מסביר

תביעות סיעוד מוגשות במקרים בהם מחמת מצב רפואי או קוגניטיבי אדם אינו מסוגל לבצע פעולות יומיום בסיסיות, כגון רחצה, הלבשה, אכילה, התניידות, מעברים ושליטה על הסוגרים.

 תביעות לגמלת סיעוד ניתן להגיש לגורמים שונים, בהם המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח, אם מכוח פוליסת ביטוח סיעודית פרטית או פוליסת ביטוח סיעודי קיבוצית, לרוב במסגרת הכיסוי של קופת החולים.

 גמלת סיעוד משולמת על ידי הגורמים האמורים רק לאחר שנבדקו בצורה מקיפה יכולותיו של המבוטח, החולה הסיעודי, לבצע פעולות בסיסיות שונות באופן עצמאי. בדיקת התביעה כוללת, לרוב, בדיקה פיזיולוגית וקוגניטיבית של מומחה מטעם חברת הביטוח או המוסד לביטוח לאומי, בביתו של המבוטח או בסניף המוסד לביטוח לאומי.

 באשר לגובה הפיצוי, בחברות הביטוח מדובר, ככלל, על קצבת סיעוד חודשית בסכומים הנעים בין 3,600 ₪ ל-6,000 ₪, לפרק זמן של 5 שנים. במוסד לביטוח לאומי תלוייה הקצבה בדרגת התלות והזכאות, ועשוייה להשתלם למשך כל חייו של המבוטח.

 דחייה של תביעות סיעוד

במקרים רבים נדחות תביעות סיעוד בטענות שונות אותן מעלות חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי.

בין היתר, עולות טענות לפיהן למבוטח קיים מצב רפואי קודם טרם הצטרפות לפוליסה, כוונת מרמה במסגרתה נטען כי המבוטח הסתיר את מצבו הקודם והיותו של המבוטח עצמאי אשר אינו עונה לתנאי הפוליסה. מעבר לכך, במקרים רבים מוציאות חברות הביטוח חוקרים אשר מבצעים מעקב אחר המבוטח, ובהתבסס על חקירה מגמתית וערוכה דוחות את התביעה.

 מכאן החשיבות של ייצוג וליווי משפטי בתביעות סיעוד כבר מתחילתן, ליווי במסגרתו מגיש עורך הדין את התביעה ומסמכיה, נייצג את המבוטח בוועדה או בבדיקה הרפואית ופועל מול חברת הביטוח או המוסד לביטוח לאומי בכדי להילחם על זכויותיו של המבוטח, אם באמצעות עררים ואם באמצעות פנייה בתביעה לערכאות המשפטיות.

 משרדנו מטפל במאות תביעות סיעוד בשנה ובעל ניסיון מצטבר של 25 שנים בתחום זה. כפועל יוצא, במהלך השנים הצטבר במשרדנו ניסיון פרקטי רב והיכרות עם המערכות והגורמים הרלוונטיים, אשר מסייע ללקוח למצות את זכויותיו באופן אופטימלי מול חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי.

מהו מצב סיעודי?

מצב סיעודי מוגדר כאשר אדם אינו מסוגל לתפקד באופן עצמאי ואינו יכול מבחינה פיזית או קוגניטיבית לבצע פעולות יומיומיות פשוטות. במצבים אלה הוא זקוק לעזרה כמעט בכל תחום בחייו.

אדם סיעודי עשוי להיות:

• מרותק לכיסא גלגלים או למיטה.
• חסר שליטה על סוגרים.
• מתקשה להתלבש, להתרחץ, לאכול או לנוע בבית.
• סובל מירידה קוגניטיבית (כגון דמנציה או אלצהיימר) ואינו כשיר לקבל החלטות מהותיות.

במקרים כאלה ניתן להגיש תביעות סיעוד מול חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי. למי שמוכר כסיעודי מגיע לקבלת כספים, קצבה או פיצוי חודשי שנועדו לסייע במימון הוצאותיו ולשמור על קיום בכבוד.

תביעות סיעוד – במה הן עוסקות?

תביעות סיעוד נועדו להבטיח לאדם הסיעודי ולבני משפחתו מקור כלכלי שיסייע בהתמודדות עם ההוצאות הכבדות.

• ביטוח לאומי מעניק קצבת סיעוד בהתאם לקריטריונים בחוק.
• חברות הביטוח מחויבות לשלם פיצוי למבוטחים בפוליסות פרטיות או קבוצתיות (דרך קופות החולים).

האתגרים בהליך התביעה

למרות שהזכאות ברורה, פעמים רבות התביעות נדחות או מצומצמות:

• חברות הביטוח מנסות לפרש את הפוליסה באופן מצמצם.
• בביטוח הלאומי, מבחני התפקוד אינם תמיד משקפים את המצב האמיתי.
• חסרים מסמכים רפואיים או שהמבוטח לא מודע לקריטריונים המדויקים.

למה חשוב ייעוץ משפטי?

מצב סיעודי יכול להגיע בהתראה קצרה, ללא הכנה מוקדמת, וליצור עומס כלכלי כבד. עורך דין המתמחה בתחום יוכל:

• ללוות את המשפחה בהליך מול ביטוח לאומי וחברות הביטוח.
• לאסוף ולהגיש את כל החומר הרפואי הדרוש.
• להיערך לוועדות ולבדיקות התפקוד.
• להגדיל את הסיכוי לקבלת מלוא הזכויות והפיצוי שמגיע.

לסיכום

אף אחד אינו חסין ממצב סיעודי, ולכן חשוב להיערך מראש ולהכיר את ההליכים להגשת תביעת סיעוד. מימוש הזכויות יכול להקל באופן משמעותי על האדם הסיעודי ועל משפחתו.

משרדנו קן-דרור, אזרן, הראל ושות' מתמחה בייצוג תביעות סיעוד מול ביטוח לאומי וחברות הביטוח, ומספק ליווי אישי ורגיש לאורך כל הדרך. השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם, או התקשרו: 077-8035460