מה חשוב לדעת על תביעות סיעוד? משרד עו"ד קן-דרור הראל מסביר
תביעות סיעוד מוגשות במקרים בהם מחמת מצב רפואי או קוגניטיבי אדם אינו מסוגל לבצע פעולות יומיום בסיסיות, כגון רחצה, הלבשה, אכילה, התניידות, מעברים ושליטה על הסוגרים.
תביעות לגמלת סיעוד ניתן להגיש לגורמים שונים, בהם המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח, אם מכוח פוליסת ביטוח סיעודית פרטית או פוליסת ביטוח סיעודי קיבוצית, לרוב במסגרת הכיסוי של קופת החולים.
גמלת סיעוד משולמת על ידי הגורמים האמורים רק לאחר שנבדקו בצורה מקיפה יכולותיו של המבוטח, החולה הסיעודי, לבצע פעולות בסיסיות שונות באופן עצמאי. בדיקת התביעה כוללת, לרוב, בדיקה פיזיולוגית וקוגניטיבית של מומחה מטעם חברת הביטוח או המוסד לביטוח לאומי, בביתו של המבוטח או בסניף המוסד לביטוח לאומי.
באשר לגובה הפיצוי, בחברות הביטוח מדובר, ככלל, על קצבת סיעוד חודשית בסכומים הנעים בין 3,600 ₪ ל-6,000 ₪, לפרק זמן של 5 שנים. במוסד לביטוח לאומי תלוייה הקצבה בדרגת התלות והזכאות, ועשוייה להשתלם למשך כל חייו של המבוטח.
דחייה של תביעות סיעוד
במקרים רבים נדחות תביעות סיעוד בטענות שונות אותן מעלות חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי.
בין היתר, עולות טענות לפיהן למבוטח קיים מצב רפואי קודם טרם הצטרפות לפוליסה, כוונת מרמה במסגרתה נטען כי המבוטח הסתיר את מצבו הקודם והיותו של המבוטח עצמאי אשר אינו עונה לתנאי הפוליסה. מעבר לכך, במקרים רבים מוציאות חברות הביטוח חוקרים אשר מבצעים מעקב אחר המבוטח, ובהתבסס על חקירה מגמתית וערוכה דוחות את התביעה.
מכאן החשיבות של ייצוג וליווי משפטי בתביעות סיעוד כבר מתחילתן, ליווי במסגרתו מגיש עורך הדין את התביעה ומסמכיה, נייצג את המבוטח בוועדה או בבדיקה הרפואית ופועל מול חברת הביטוח או המוסד לביטוח לאומי בכדי להילחם על זכויותיו של המבוטח, אם באמצעות עררים ואם באמצעות פנייה בתביעה לערכאות המשפטיות.
משרדנו מטפל במאות תביעות סיעוד בשנה ובעל ניסיון מצטבר של 25 שנים בתחום זה. כפועל יוצא, במהלך השנים הצטבר במשרדנו ניסיון פרקטי רב והיכרות עם המערכות והגורמים הרלוונטיים, אשר מסייע ללקוח למצות את זכויותיו באופן אופטימלי מול חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי.
מהו מצב סיעודי?
מצב סיעודי מוגדר כאשר אדם אינו מסוגל לתפקד באופן עצמאי ואינו יכול מבחינה פיזית או קוגניטיבית לבצע פעולות יומיומיות פשוטות. במצבים אלה הוא זקוק לעזרה כמעט בכל תחום בחייו.
אדם סיעודי עשוי להיות:
- מרותק לכיסא גלגלים או למיטה.
- חסר שליטה על סוגרים.
- מתקשה להתלבש, להתרחץ, לאכול או לנוע בבית.
- סובל מירידה קוגניטיבית (כגון דמנציה או אלצהיימר) ואינו כשיר לקבל החלטות מהותיות.
במקרים כאלה ניתן להגיש תביעות סיעוד מול חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי. למי שמוכר כסיעודי מגיע לקבלת כספים, קצבה או פיצוי חודשי שנועדו לסייע במימון הוצאותיו ולשמור על קיום בכבוד.
תביעות סיעוד – במה הן עוסקות?
תביעות סיעוד נועדו להבטיח לאדם הסיעודי ולבני משפחתו מקור כלכלי שיסייע בהתמודדות עם ההוצאות הכבדות.
- ביטוח לאומי מעניק קצבת סיעוד בהתאם לקריטריונים בחוק.
- חברות הביטוח מחויבות לשלם פיצוי למבוטחים בפוליסות פרטיות או קבוצתיות (דרך קופות החולים).
האתגרים בהליך התביעה
למרות שהזכאות ברורה, פעמים רבות התביעות נדחות או מצומצמות:
- חברות הביטוח מנסות לפרש את הפוליסה באופן מצמצם.
- בביטוח הלאומי, מבחני התפקוד אינם תמיד משקפים את המצב האמיתי.
- חסרים מסמכים רפואיים או שהמבוטח לא מודע לקריטריונים המדויקים.
למה חשוב ייעוץ משפטי?
מצב סיעודי יכול להגיע בהתראה קצרה, ללא הכנה מוקדמת, וליצור עומס כלכלי כבד. עורך דין המתמחה בתחום יוכל:
- ללוות את המשפחה בהליך מול ביטוח לאומי וחברות הביטוח.
- לאסוף ולהגיש את כל החומר הרפואי הדרוש.
- להיערך לוועדות ולבדיקות התפקוד.
- להגדיל את הסיכוי לקבלת מלוא הזכויות והפיצוי שמגיע.
לסיכום
אף אחד אינו חסין ממצב סיעודי, ולכן חשוב להיערך מראש ולהכיר את ההליכים להגשת תביעת סיעוד. מימוש הזכויות יכול להקל באופן משמעותי על האדם הסיעודי ועל משפחתו.
משרדנו קן-דרור, אזרן, הראל ושות' מתמחה בייצוג תביעות סיעוד מול ביטוח לאומי וחברות הביטוח, ומספק ליווי אישי ורגיש לאורך כל הדרך. השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם, או התקשרו: 077-8035460
תביעות ביטוח סיעוד
מצב סיעודי יכול להגיע באופן פתאומי ולשנות את כל אורח החיים שלכם ושל בני משפחתכם. מדובר במצב רפואי מורכב שבו האדם מאבד מיכולתו לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות – החל מהתלבשות, אכילה, רחצה ועד שליטה על הסוגרים. לעיתים, המצב כולל גם ירידה קוגניטיבית הפוגעת ביכולת קבלת ההחלטות. בדיוק בשביל זה נועד ביטוח סיעודי – לספק הגנה כלכלית ותמיכה ממשית בתקופה שעשויה להיות קשה במיוחד.
יחד עם זאת, הגשת תביעות ביטוח סיעודי עלולה להיות תהליך מאתגר ומסורבל. חברות הביטוח לא ממהרות לשלם, והן עשויות לנצל כל טעות או חוסר דיוק כדי לדחות את התביעה או לדחות את התשלום. על כן, מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד – שידע לנהל את התהליך במקצועיות ולדאוג שתקבלו את מלוא הזכויות שלכם.
למה חשוב להגיש תביעת ביטוח סיעודי בליווי עו"ד?
- הגשה נכונה ומדויקת – ניסוח מקצועי של בקשה עם מסמכים רפואיים תומכים מגדיל משמעותית את סיכויי קבלת התביעה.
- טיפול בדחיות ועררים – אם חברת הביטוח דחתה את התביעה, עורך דין מנוסה ידע להילחם על זכויותיכם מול הגופים הרפואיים, הוועדות וחברות הביטוח.
- מיצוי מלוא הזכויות – לעיתים מגיעים למבוטח פיצויים או תגמולים נוספים שאינם ידועים לו. עורך דין ידע להאיר את עיניו בנוגע לכל אפשרות.
תביעות ביטוח סיעוד: תמיכה כלכלית והקלה על המשפחה
כשאדם הופך לסיעודי, המשפחה עוברת טלטלה. נדרשים סיוע צמוד, התאמות בבית, ואולי אפילו העסקת מטפל 24/7 – וכל אלה דורשים משאבים כלכליים משמעותיים. כאן נכנס לפעולה הביטוח הסיעודי – שיעזור לממן את הטיפול, ישיב את השקט הנפשי ויקל על ההתמודדות.
בין אם מדובר במצב רפואי שהידרדר בהדרגה או במקרה פתאומי – תביעות ביטוח סיעוד הן לא משהו שכדאי להתמודד אתו לבד.
משרד עורכי דין קן-דרור, אזרן, הראל ושות' – לצידכם לאורך כל הדרך
במשרדנו תזכו לליווי אישי מקצועי, מבוסס ניסיון רב שנים בתביעות ביטוח סיעודי מול חברות הביטוח, ביטוח לאומי וגורמים נוספים בתחום. אנו נאבקים ללא פשרות להשגת מלוא הזכויות הכספיות של לקוחותינו, בתהליך המותאם אישית לכל מקרה ומקרה.
זקוקים לסיוע בתביעת ביטוח סיעודי?
פנו אלינו כבר היום לייעוץ ללא התחייבות.
