ביטוח בריאות כולל כיסוי עבור ניתוחים, מחלות קשות, השתלות ותרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. הביטוח מקנה שירותים נוספים לרבות ביקור רופא בבית המבוטח, וכן יכול לכלול התייעצויות נוספות, טיפולים מחליפי ניתוח, טיפולים אלטרנטיביים ומימון ברכישת אביזרים. קיימות תוכניות ביטוח על בסיס פיצוי וכן תוכניות משלימות לשב"ן (שירותי בריאות נוספים) של קופות החולים.
ביטוח סיעודי
פוליסה שנועדה לתת תשובה להתארכות תוחלת החיים. הפוליסה כוללת תשלום פיצוי כספי (או שיפוי) של גמלת סיעוד לאחר שהמבוטח הפך לנזקק לעזרה בסיוע של שלוש או יותר מהפעולות: קימה ושכיבה, רחצה, התלבשות והתפשטות, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים, הליכה. המבחנים נקראים ADL- (Activities of Daily Living). הפוליסה כוללת גם כיסוי עקב דמנציה ו/או ירידה קוגניטיבית. בפוליסות ששווקו בעשור האחרון קיימים ערכי סילוק – היינו במידה והמבוטח צבר ותק תשלום מסוים הוא יהא זכאי לצבירת זכויות אף אם יפסיק לשלם בשלב זה או אחר. יודגש כי בפוליסות קולקטיביות אין מנגנון של ערכי סילוק, והכיסוי חל כל עוד הפוליסה משולמת.
הפוליסות נחלקות לפוליסות פיצוי ושיפוי – שיפוי היינו תשלום סכום מול חשבוניות ולכל היותר סכום הפיצוי החודשי שנרכש, או פוליסות פיצוי בהן לא נדרש להוכיח הוצאות והגמלה תשולם ע"פ סכום הביטוח שנרכש.
תקופת הפיצוי: יכולה להיות 3 שנים (36 חודשים), 5 שנים (60 חודשים), 8 שנים (96 חודשים) ופיצוי לכל החיים.
ביטוח סיעודי בקופות החולים:
ככלל ע"פ החוק ניתנה לקופות החולים הזכות לשמש כבעל פוליסה ביטוח סיעוד קולקטיבית עבור ציבור המבוטחים בכל קופה וקופה. המדובר בביטוח קולקטיבי אשר לגבי חלק מחברי הקופה צורפו ללא הצהרת בריאות וחלק נדרשו במועדים כאלה ואחרים ובקופות חולים שונות למלא הצהרת בריאות עם הצטרפותם. קופות החולים הוציאו מכרזים לחברות הביטוח וכל קופת חולים בחרה חברת ביטוח אשר משווקת פוליסת ביטוח סיעודי קולקטיבי לציבור חבריה.
קופת חולים כללית
מבטחת את ציבור חבריה בחברת הביטוח "דקלה". ביולי 2010 יצאה בשיווק של פוליסת ביטוח חדשה… ע"פ התוכנית אדם יוגדר כסיעודי כאשר אינו מסוגל לבצע שלוש פעילויות יום יומיות מתוך שש פעולות. תקופת תשלום הגמלה הינה לשש שנים. סכומי ההחזר (בשיפוי) לחולה סיעודי עד לתקרה של 9,000 ₪ לחודש לשהות במוסד ו- 5,000₪ לחודש לשהות בבית. גובה ההחזר מותנה בגיל ההצטרפות לתוכנית. ניתן להצטרף בכל גיל, ללא קנסות על הצטרפות בגיל מאוחר. אחוז ההחזר על שהות במוסד עומד על 80%.
קופת חולים מכבי
קופת חולים מכבי מבטחת את ציבור חבריה בחברת הביטוח "כלל". ביולי 2008 יצאה בשיווק של פוליסת ביטוח חדשה. ע"פ התוכנית אדם יוגדר כסיעודי כאשר אינו מסוגל לבצע שלוש פעילויות יום יומיות מתוך שש פעולות. תקופת תשלום הגמלה הינה לחמש שנים. מבוטח אשר מצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לנוע באופן עצמאי, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, להתרחץ, לשלוט על הסוגרים.
מבוטח שמצב בריאותו ותפקודו ירודים עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה – "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית ירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, על פי קביעת רופא בתחום, שסיבתה במצב בריאותי (כגון: אלצהיימר, צורות דמנטיות שונות).
קופת חולים מאוחדת
מבטחת את ציבור חבריה בחברת הביטוח "כלל". ביולי 2008 יצאה בשיווק של פוליסת ביטוח חדשה. ע"פ התוכנית אדם יוגדר כסיעודי כאשר אינו מסוגל לבצע שלוש פעילויות יום יומיות מתוך שש פעולות. תקופת תשלום הגמלה הינה לחמש שנים. מבוטח אשר מצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לנוע באופן עצמאי, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, להתרחץ, לשלוט על הסוגרים.
מבוטח שמצב בריאותו ותפקודו ירודים עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה – "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית ירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, על פי קביעת רופא בתחום, שסיבתה במצב בריאותי (כגון: אלצהיימר, צורות דמנטיות שונות).
ביטוח מחלות קשות:
ביטוח בריאות נועד לתת למבוטח סכום פיצוי חד פעמי ע"פ סכום הביטוח שרכש המבוטח עם גילויה של מחלה קשה, או קרות אירוע רפואי חמור המוגדרים ברשימת המחלות הקשות או האירועים המכוסים בפוליסה. בדרך כלל מגבילות חברות הביטוח את סכום הביטוח המקסימאלי שניתן לרכוש. בפוליסות חדישות בד"כ מחולקות המחלות לתתי נושאים וגם לאחר מקרה ביטוח הפוליסה תמשיך להתקיים ותכסה את המבוטח בסכום ביטוח מופחת. אע"פ שלכאורה הגדרה של מחלה ברשימה הינה חד משמעית או ברורה חברות הביטוח דוחות תביעות רבות על בסיס התקיימות המחלה. להלן מס' דוגמאות מייצגות: באירוע לבבי קיימת דרישה לקיומם המצטבר של 3 מבחנים הכוללים: א.ק.ג, תלונות על מיחושים וכן שינויים ברמת האנזימים בעת האירוע הלבבי. רק קיום שלושת המבחנים במצטבר מקנה למבוטח את סכום הביטוח. בנושאים של שבץ מוחי הפוליסה מכסה רק אירוע מוחי שיוגדר כ- CVA ולא ישולם פיצוי עבור אירוע "קל" אשר השאיר אותותיו רק למשך עד כ12 שעות מהאירוע והמוגדר בעגה הרפואית כ- TIA. דוגמא נוספת נוגעת לדיפרנציאציה בנושא מחלקת הסרטן. החברות מגדירות בחלק מהסרטנים תנאי לתשלום פיצוי קיום גודל מסוים של הגידול אשר ממנו ניתן יהיה לזכות בתגמולי הביטוח.
