כשחיים שלמים נעצרים, ויש מי שיילחם עבורך

העבודה שלנו היא לא רק מקור הכנסה – היא חלק מהזהות, ממי שאנחנו. אבל מה קורה כשמחלה, תאונה או מצב רפואי בלתי צפוי גוזלים מאיתנו את היכולת לעבוד ולהתפרנס בכבוד?

במקרים כאלה, פוליסת אובדן כושר עבודה אמורה להבטיח רצף כלכלי ולספק רשת ביטחון למבוטח ולמשפחתו. בפועל, מבוטחים רבים מגלים שחברת הביטוח – זו שהבטיחה “להיות שם בשעת הצורך” – בוחרת לדחות את תביעתם. לעיתים, מדובר בדחיות חסרות בסיס, ולעיתים אף בניגוד לדין. חשוב לדעת: דחיית תביעה איננה סוף פסוק.

במאמר זה נציג את עקרונות הפוליסה, הדגשים למימוש זכויות, ואת הצעדים הראשונים שכדאי לבצע במקרה של דחייה.

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה ומה מטרתו?

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לשלם למבוטח תגמולים חודשיים כאשר הוא מאבד את יכולתו לעבוד עקב מחלה או תאונה. מטרת הפוליסה היא להחליף את ההכנסה שאבדה, כך שהמבוטח יוכל להמשיך להתקיים בכבוד בתקופה בה הוא אינו כשיר לעבודה.

בדרך כלל, הפוליסה תכיר באובדן כושר עבודה מלא כאשר המבוטח איבד לפחות 75% מכושרו לעבוד, אך ניתן לרכוש הרחבות לכיסוי חלקי כבר משיעור של 25%. חשוב להבין שמדובר בהערכת אי-כושר תפקודי, ולא באחוזי נכות רפואית בלבד.

הנכות התפקודית נבחנת לפי השפעת הפגיעה על היכולת של המבוטח לבצע את עבודתו בפועל, תוך התחשבות בגילו, מקצועו, ניסיונו ואפשרויות תעסוקה חלופיות. לכן, ייתכן שאדם עם נכות רפואית מתונה ייחשב כבלתי כשיר לעבודה – ולהפך.

האם ניתן לעבוד ולקבל תגמולים במקביל?

שאלה נפוצה היא האם ניתן להמשיך ולעבוד חלקית לצד קבלת תגמולים מחברת הביטוח. ברוב הפוליסות, קיים איסור על קבלת הכנסה מעבודה בזמן קבלת תגמולים, אך הדבר תלוי בהגדרות הספציפיות של הפוליסה.

סוגי הפוליסות – ומה ההבדלים ביניהן?

לא כל פוליסה דומה לאחרת. ההבדלים העיקריים נובעים מהאופן שבו מוגדר “מקרה הביטוח”:

1. פוליסה כללית – תגמולים ישולמו רק אם המבוטח אינו מסוגל לעבוד באף עיסוק שהוא.
2. פוליסה לפי עיסוק סביר – נבחנת היכולת לעבוד בעיסוק אחר התואם את ההשכלה והניסיון של המבוטח. זהו סעיף מעורפל שמאפשר לחברות הביטוח מרחב פרשנות נרחב, ולעיתים משמש ככלי לדחיית תביעות.
3. פוליסה לפי עיסוק מקצועי – הפוליסה הטובה ביותר, שבוחנת את היכולת לעבוד דווקא במקצוע שבו עסק המבוטח בפועל לפני האירוע.

מדוע חברות הביטוח דוחות תביעות?

אחת מכל ארבע תביעות ביטוח בישראל נדחית. הסיבות הנפוצות כוללות:

• טענה כי “המבוטח לא איבד את כושרו לעבוד” – פרשנות רפואית-משפטית הנתונה למחלוקת.
• טענה שמקרה הביטוח אירע לפני הצטרפות לפוליסה.
• טענה להעלמת מידע רפואי בעת ההצטרפות – נטל ההוכחה בעניין זה מוטל על חברת הביטוח.
• חריגים בפוליסה – כגון שימוש באלכוהול, סמים או מצבים רפואיים שהוחרגו מראש.

במקרים רבים, לאחר בירור משפטי מקצועי, מתברר כי הדחייה נעשתה שלא כדין, ולעיתים אף מתוך ניסיון “שיטת מצליח” להרתיע מבוטחים מהמשך מאבק.

מה לעשות במקרה של אובדן כושר עבודה?

1. לאסוף תיעוד רפואי מלא – סיכומי ביקור, בדיקות, חוות דעת רפואיות ואישורי אי-כושר.
2. לפנות לביטוח הלאומי – קבלת הכרה בנכות כללית תחזק את התביעה מול חברת הביטוח.
3. לקרוא את הפוליסה – ולוודא את תנאיה ואת ההגדרות הספציפיות.
4. להגיש תביעה בהקדם – חברות הביטוח מחויבות להשיב תוך 30 יום ממועד קבלת מלוא המסמכים.
5. להיזהר מחוקרי ביטוח – אין חובה לשוחח עמם, וכל פנייה צריכה לעבור דרך עורך הדין שלך.
6. לא לוותר במקרה של דחייה – לעיתים רבות, דחיית התביעה מתבררת כבלתי חוקית לאחר בירור משפטי.

תקופת ההתיישנות – הזמן פועל לרעתך

חוק חוזה הביטוח קובע תקופת התיישנות של שלוש שנים בלבד ממועד מקרה הביטוח. עם זאת, בתביעות אובדן כושר עבודה מדובר בעילה מתחדשת – ולכן ניתן לתבוע בגין שלוש השנים האחרונות, גם אם התביעה הוגשה באיחור.

לסיכום – דחייה אינה סוף הדרך

אובדן כושר עבודה הוא אחד המצבים הקשים ביותר לאדם עובד – גם מבחינה אישית וגם כלכלית. דווקא ברגעים כאלה, על חברת הביטוח לעמוד בהתחייבותה ולספק את רשת הביטחון שהובטחה.

אם תביעתך נדחתה או עוכבה – אל תישאר לבד מול חברת הביטוח. משרדנו מתמחה בתביעות ביטוח ובאובדן כושר עבודה, ומלווה מבוטחים בכל שלבי ההליך – משלב הגשת התביעה ועד להשגת התגמולים המגיעים להם, לרבות ייצוג משפטי בבתי המשפט.

דוגמא תקציר תיק שטופל במשרדנו – מקרה של אובדן כושר עבודה עקב מצב נפשי

רונית, בת 55, ניהלה במשך קרוב ל-20 שנה את מחלקת השיווק והמכירות של ארגון גדול ומוכר.

בשנת 2020, עם פרוץ מגפת הקורונה, החל מצבה הנפשי להתערער בעקבות הלחצים התעסוקתיים, חוסר הוודאות הכלכלית והאינטנסיביות בעבודה. בהמשך, עם פרוץ מלחמת 2023 וההשפעות הרגשיות הנוספות שנלוו אליה, מצבה של רונית החמיר והיא החלה לסבול מתסמיני חרדה קשים, דיכאון, נדודי שינה ותחושות מצוקה מתמשכות.

למרות שניסתה להמשיך לעבוד, התפקוד שלה נפגע בהדרגה והיא נאלצה לצאת לחופשות מחלה ממושכות. בהמשך, הפסיקה לעבוד לחלוטין.

רונית פנתה לקבלת טיפול רפואי ונפשי — הן במסגרת קופת החולים והן באופן פרטי. חוות דעת של פסיכיאטר מומחה קבעה כי היא סובלת מתסמונת דיכאונית מז’ורית ומחרדות קשות, וכי אינה כשירה לשוב לעבודתה. גם שני מומחים נוספים מטעם המוסד לביטוח לאומי קבעו כי מדובר בנכות נפשית בשיעור של 50% לפחות, ובאי-כושר תעסוקתי משמעותי.

בהתאם לכך, רונית פנתה אל חברת הביטוח שבה הייתה מבוטחת בפוליסה הכוללת כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט או חלקי, וביקשה להפעיל את הביטוח.

למרבה הצער, חברת הביטוח דחתה את תביעתה בטענה כי אין מניעה שתשוב לעיסוק אחר בתחום השיווק או לתפקיד מותאם אחר, ועל כן אינה עומדת בהגדרת “מקרה ביטוח” לפי תנאי הפוליסה.

לאחר דחיית התביעה, רונית פנתה אל משרדנו.

מה עשינו עבור רונית?

לאחר עיון מעמיק בחומר הרפואי ובמסמכי הפוליסה, הפנינו את רונית להיבדק על ידי מומחים מובילים בתחום הפסיכיאטריה והתעסוקה, על מנת לבסס את הקשר בין מצבה הנפשי לבין אובדן כושרה לעבוד.

בתוך פחות מ-60 יום מיום פנייתה, גיבשנו והגשנו תביעה מפורטת לבית המשפט, בצירוף חוות דעת מקצועיות המעידות כי רונית איבדה את כושר עבודתה בשיעור של לפחות 75%, בהתאם להגדרת מקרה הביטוח שבפוליסה.

חברת הביטוח מצידה ביקשה למנות מומחים מטעמה, אשר קבעו כי רונית “כשירה לעבודה” וכי מצבה הנפשי אינו חמור במידה המצדיקה פיצוי.

לאחר דין ודברים ממושכים, תוך הצגת תקדימים משפטיים שיצרנו בעבר במקרים דומים של אובדן כושר עבודה עקב מצב נפשי, הצלחנו לשכנע את חברת הביטוח כי רונית עומדת בהגדרת מקרה הביטוח הקבועה בפוליסה.

התוצאה

לאחר משא ומתן ממוקד ועמידה איתנה על זכויותיה, שילמה חברת הביטוח לרונית תגמולי ביטוח בסכום העולה על מיליון ₪, בנוסף לשכר טרחת המשרד (ששולם על ידי חברת הביטוח עצמה).

כל ההליך – מרגע פנייתה של רונית ועד להשגת הפיצוי – נמשך פחות מ-6 חודשים המקרה של רונית מדגים כיצד ניתן, באמצעות ליווי מקצועי ונחוש, להוכיח אובדן כושר עבודה גם במצבים נפשיים מורכבים, שנגרמו על רקע מציאות מאתגרת כמו מגפת הקורונה והמלחמה.