הרקע לתביעה – התמוטטות נפשית בעקבות עומס עבודה
לקוח המשרד, אשר שימש בתפקיד ניהולי בכיר בארגון גדול, עבד במשך שנים תחת עומס עבודה כבד ולחצים מתמשכים במסגרת תפקידו.
לאחר תקופה ממושכת של עומס ולחץ נפשי חווה הלקוח התמוטטות נפשית משמעותית אשר מנעה ממנו להמשיך ולתפקד במסגרת עבודתו.
בעקבות מצבו הרפואי נאלץ הלקוח להפסיק לעבוד והגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח לפי פוליסת אובדן כושר עבודה.
הלקוח הופתע לגלות כי למרות ששילם במשך שנים פרמיות עבור ביטוח אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח טענה כי אין לו כיסוי ביטוחי מתאים.
עמדת חברת הביטוח
חברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח וטענה כי הכספים ששולמו לאורך השנים לא שויכו לכיסוי של אובדן כושר עבודה.
בהמשך ניסתה חברת הביטוח לטעון כי האחריות למצב מוטלת דווקא על סוכן הביטוח, אשר לטענתה היה אמור להסדיר את הכיסוי הביטוחי.
טענה זו הותירה את הלקוח ללא תגמולי ביטוח, למרות השנים הרבות שבהן שילם פרמיות לחברת הביטוח.
ההליך המשפטי מול חברת הביטוח
לאחר בחינה יסודית של מסמכי הביטוח ותנאי הפוליסה, הגיש משרדנו תביעה נגד חברת הביטוח.
במסגרת ההליך המשפטי הוצגו:
- מסמכי הביטוח.
- תשלומי הפרמיות לאורך השנים.
- המסמכים הרפואיים המעידים על מצבו של הלקוח.
- הראיות המוכיחות את זכאותו לתגמולי ביטוח.
ההליך המשפטי עסק בשאלה האם קיימת ללקוח זכאות לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה למרות טענות חברת הביטוח.
התוצאה – פיצוי של 2,351,000 ₪
לאחר ניהול ההליך המשפטי אולצה חברת הביטוח לשלם ללקוח פיצוי משמעותי.
הפיצוי כלל:
- פיצוי רטרואקטיבי בגין התקופה בה איבד הלקוח את כושר עבודתו
- פיצוי עתידי במסגרת סכום חד פעמי
בסיכומו של ההליך קיבל הלקוח פיצוי כולל של 2,351,000 ₪.
תביעות אובדן כושר עבודה נגד חברות ביטוח הן מהתביעות המורכבות בתחום דיני הביטוח. לעיתים קרובות חברות הביטוח דוחות תביעות בטענות שונות, אך במקרים רבים ניתן להפוך את ההחלטה באמצעות ניהול הליך משפטי מקצועי.
