הרקע לתביעה – התקף לב ותביעת ביטוח
לקוח המשרד לקה בליבו ועבר התקף לב (אוטם לבבי) אשר חייב טיפול רפואי מיידי ואשפוז בבית החולים.
לאחר האירוע הרפואי פנה הלקוח להפעיל את פוליסת ביטוח מחלות קשות שרכש שנים קודם לכן ושילם עבורה פרמיות במשך למעלה מ-15 שנים.
סוכן הביטוח הגיש עבורו תביעה לקבלת תגמולי הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה.
עמדת חברת הביטוח
למרות האירוע הרפואי המשמעותי ולמרות תשלום הפרמיות לאורך השנים, דחתה חברת הביטוח את התביעה.
לטענתה, האירוע הרפואי שעבר הלקוח אינו עומד בהגדרה המדויקת של התקף לב כפי שמופיעה בפוליסה, ולכן אין זכאות לקבלת תגמולי ביטוח.
טענה זו הותירה את הלקוח ללא פיצוי מחברת הביטוח למרות מצבו הרפואי.
ההליך המשפטי
לאחר בחינת המסמכים הרפואיים ותנאי הפוליסה, הגיש משרדנו תביעה נגד חברת הביטוח לבית המשפט.
במסגרת ההליך המשפטי צורפה חוות דעת של מומחה קרדיולוג אשר ניתחה את מצבו הרפואי של הלקוח.
המומחה הסביר בצורה מקצועית כי האירוע הרפואי שעבר הלקוח אכן עומד בהגדרת התקף לב לפי תנאי פוליסת ביטוח מחלות קשות.
חברת הביטוח הגישה כתב הגנה וצירפה חוות דעת רפואית מטעמה, אשר ניסתה להפריך את טענות התביעה.
התוצאה – פסק דין לטובת המבוטח
לאחר בחינת הראיות והעדויות קיבל בית המשפט את עמדת הלקוח.
בית המשפט קבע כי המקרה עומד בהגדרת הפוליסה וכי הלקוח זכאי לקבל את תגמולי ביטוח מחלות קשות.
בסופו של ההליך קיבל הלקוח פיצוי של כ 358,500 ₪ בהתאם לסכום הביטוח שרכש.
תביעות ביטוח מחלות קשות נדחות לעיתים על ידי חברות הביטוח בטענות שונות הנוגעות להגדרת המקרה הרפואי בפוליסה. במקרים רבים ניתן להוכיח את הזכאות לתגמולי הביטוח באמצעות חוות דעת רפואיות וניהול הליך משפטי מתאים.
