תביעות סיעוד

מה חשוב לדעת על תביעות סיעוד?

תביעות סיעוד מוגשות במקרים בהם מחמת מצב רפואי או קוגניטיבי אדם אינו מסוגל לבצע פעולות יומיום בסיסיות, כגון רחצה, הלבשה, אכילה, התניידות, מעברים ושליטה על הסוגרים.

תביעות לגמלת סיעוד ניתן להגיש לגורמים שונים, בהם המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח, אם מכוח פוליסת ביטוח סיעודית פרטית או פוליסת ביטוח סיעודי קיבוצית, לרוב במסגרת הכיסוי של קופת החולים.

גמלת סיעוד משולמת על ידי הגורמים האמורים רק לאחר שנבדקו בצורה מקיפה יכולותיו של המבוטח, החולה הסיעודי, לבצע פעולות בסיסיות שונות באופן עצמאי. בדיקת התביעה כוללת, לרוב, בדיקה פיזיולוגית וקוגניטיבית של מומחה מטעם חברת הביטוח או המוסד לביטוח לאומי, בביתו של המבוטח או בסניף המוסד לביטוח לאומי.

באשר לגובה הפיצוי, בחברות הביטוח מדובר, ככלל, על קצבת סיעוד חודשית בסכומים הנעים בין 3,600 ₪ ל-6,000 ₪, לפרק זמן של 5 שנים. במוסד לביטוח לאומי תלוייה הקצבה בדרגת התלות והזכאות, ועשוייה להשתלם למשך כל חייו של המבוטח.

דחיה של תביעות סיעוד

במקרים רבים נדחות תביעות סיעוד בטענות שונות אותן מעלות חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי.

בין היתר, עולות טענות לפיהן למבוטח קיים מצב רפואי קודם טרם הצטרפות לפוליסה, כוונת מרמה במסגרתה נטען כי המבוטח הסתיר את מצבו הקודם והיותו של המבוטח עצמאי אשר אינו עונה לתנאי הפוליסה. מעבר לכך, במקרים רבים מוציאות חברות הביטוח חוקרים אשר מבצעים מעקב אחר המבוטח, ובהתבסס על חקירה מגמתית וערוכה דוחות את התביעה.

מכאן החשיבות של ייצוג וליווי משפטי בתביעות סיעוד כבר מתחילתן, ליווי במסגרתו מגיש עורך הדין את התביעה ומסמכיה, נייצג את המבוטח בוועדה או בבדיקה הרפואית ופועל מול חברת הביטוח או המוסד לביטוח לאומי בכדי להלחם על זכויותיו של המבוטח, אם באמצעות עררים ואם באמצעות פנייה בתביעה לערכאות המשפטיות.